Perguntas Frequentes

A disfunção temporomandibular é uma patologia multifatorial integrada nas disfunções músculo-esqueléticas e que envolve as articulações temporomandibulares, os dentes e as estruturas anexas (músculos, tecidos de suporte, etc.). É responsável por 10% das consultas de urgência em medicina dentária e resulta em dor orofacial de origem não-dentária.
A sintomatologia dolorosa relacionada com a disfunção temporomandibular tem uma caraterização variável e heterogénea de doente para doente. Pode ser confundida com dor dentária ou relacionada a patologia auditiva, devendo ser sempre feito o diagnóstico diferencial. A dor pode ser localizada ou ser referida, ou seja, uma dor reportada na região orofacial não tem que ter a sua origem exatamente nessa localização. O ponto de causa pode estar localizado, por exemplo, numa estrutura muscular na região das têmporas, pescoço ou cervical. O inverso também se pode verificar, ou seja uma dor reportada na área cervical, pescoço, área supra-escapular ou membro superior ter como origem um ponto na região orofacial, e assim na realidade ser uma dor referida.
Em termos de caracterização, a dor orofacial da DTM pode ser circunscrita (restrita a um ponto – identificação da localização exata) ou difusa (envolvendo uma área e de localização não específica). Habitualmente é uma dor persistente, que afeta a qualidade de vida do doente e que pode gerar grau de incapacidade para as atividades de vida diária.
A DTM tem uma evolução e uma história natural, sendo que habitualmente os sinais e sintomas perduram por mais de 6 meses e, quando reduzem, voltam podem voltar a repetir-se ciclicamente, quando os fatores de risco não são identificados e controlados.
A etiologia da disfunção temporomandibular é multifatorial. Fatores morfológicos, genéticos, relacionados com o género, fisiopatológicos, psicoemocionais, hormonais, trauma, endócrinos, ortopédicos, etc. são relacionados com o risco de desenvolvimento da patologia.
Atualmente o modelo aceite para interpretação da disfunção temporomandibular é o biopsicossocial. Ou seja, o individuo deve ser interpretado como um ser sujeito aos efeitos da variabilidade biológica, com uma determinada estrutura psicoemocional e inserido num contexto sociocultural especifico. Estas variáveis condicionam influenciam de forma distinta e relativa cada doente. É o seu equilíbrio que gera o bem estar e a qualidade de vida do doente. Fatores de perturbação desta relação podem gerar desequilíbrio dos sistemas orgânicos e funcionais. O sistema estomatognático também se insere nesta equação.
A avaliação da disfunção temporomandibular deve ser por isso multifatorial e interdisciplinar.
A DTM tem uma prevalência de aproximadamente 10% na população adulta, com maior incidência nas pessoas do género feminino e entre os 35 e 50 anos de idade. É pouco frequente nas crianças e nos idosos.
Sendo uma patologia multifatorial, na realidade não podemos falar em tratamento efetivo da DTM porque muitas vezes não se consegue ou não é de todo possível identificar e eliminar a(s) causa(s).
Assim a abordagem deve inicialmente centrar-se no controlo e redução da dor, de modo a restabelecer o adequado funcionamento e reduzir a incapacidade resultante.
Devem ser selecionadas as técnicas terapêuticas indicadas e tidas como as mais adequadas em função do diagnóstico. A prioridade deve ser dada às técnicas não-invasivas e reversíveis. Não existe evidencia científica que suporte o recurso em primeira instância às técnicas mais invasivas e irreversíveis (ortodontia, cirurgia, reconstrução protética, reabilitação restauradora, etc.) para a abordagem da DTM.
Quanto às técnicas menos invasivas pode-se referir o recurso às goteiras oclusais, fisioterapia, terapia comportamental, psicoterapia, terapia do sono, terapêutica medicamentosa, acupunctura, osteopatia e outras medicinas alternativas, terapia da fala, terapia ocupacional. A primeira opção deve passar por estas técnicas, sendo depois necessária a evolução para as mais invasivas no caso de necessidade para garantia de estabilização e normalização ortopédica e funcional do sistema estomatognático.
Os dois termos não devem ser confundidos. A dor orofacial, como o próprio nome indica, refere-se a toda a sintomatologia identificada ou referida nas estruturas da face, cavidade oral e áreas adjacentes. Integra a dor de origem dentária e não-dentária.
Uma das principais causas da dor orofacial de origem não-dentária, são as perturbações músculo-esqueléticas que envolvem o complexo crânio-cervico- mandibular.
No grupo das patologias músculo-esqueléticas com manifestação na área orofacial, as DTM são as mais prevalentes. Estas são geradoras de perturbação estrutural, desequilíbrio funcional, dor e incapacidade e redução da qualidade de vida do doente. Existem no entanto outras doenças, como as de origem neurológica ou psicológica que podem ser causadoras de dor orofacial e devem ser consideradas.
É a dor ou desconforto localizados na região orofacial (boca, dentes, língua, mucosas, lábios, gengivas, musculatura mastigatória, articulações temporomandibulares, ouvido, etc.), crânio-cervical (pescoço, coluna vertebral, crânio, etc.) e, mais frequentemente, em ambas.
Esta sintomatologia pode estar relacionada com um problema local, identificável e classificado como primário. Ou pelo contrário, ser um sintoma referido de uma causa que está à distância e sendo, portanto, secundário. Na abordagem inicial de uma dor orofacial, o primeira diagnóstico deve permitir distinguir entre uma dor de origem dentária ou não-dentária.
De origem dentária ou não-dentária, ou sendo primária ou secundária, os sinais e sintomas referidos pelo doente são, habitualmente, o resultado e a expressão de perturbações geradas no funcionamento equilibrado entre as estruturas que integram o complexo crânio-cervico-côndilo-mandibular. São geralmente sintomas que se confundem e que tornam o diagnóstico diferencial necessário.
Na prática clínica diária de um médico dentista, a sintomatologia dolorosa orofacial por uma causa não-dentária representa mais de 10% do motivo de consulta de urgência.
Dada a frequente complexidade e variabilidade destes quadros clínicos, é fundamental que o doente solicite a avaliação pelo médico dentista o mais precoce possível e, principalmente, quando suspeita de dor de origem dentária Este profissional deverá fazer o diagnóstico diferencial, tratar, referenciar ou reunir equipa multidisciplinar adequada ao tratamento.
São identificadas duas razões principais, de manifestação orofacial, que levam os doentes a procurarem ajuda médica. Estes são a presença de dor na articulação temporomandibular (ATM) e /ou nos músculos da mastigação; e limitação da abertura bucal. Uma terceira razão para os doentes procurarem auxílio é a presença de sons articulares, como estalidos e crepitações. A estes associam-se outros sinais e sintomas, nomeadamente dores de cabeça, dores musculares localizadas ou difusas, alterações posturais, dores de ouvidos, vertigens, zumbidos.
Esta diversidade de sinais e sintomas explica a necessidade de uma avaliação multi-especialidade, e multidisciplinar. A interação de uma equipa clínica com os diversos profissionais que podem estar envolvidos é fundamental. É o doente que faz a seleção do primeiro profissional/área que procura, mas cabe ao medico a avaliação primária e a gestão de um plano de avaliação/abordagem que pode requerer a intervenção das restantes áreas da saúde.
Nas questões de sintomatologia orofacial e DTM os médicos dentistas, psicólogos, neurologistas, psiquiatras, otorrinolaringologistas, reumatologistas, fisioterapeutas e terapeutas da fala têm uma ação importante a desempenhar no diagnóstico, na terapêutica e no acompanhamento.
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O bruxismo é definido como uma alteração comportamental (parafunção) em que se verifica uma maior intensidade e frequência da atividade da musculatura mastigatória. Caracteriza-se pela contratura inconsciente e involuntária da musculatura mastigatória, que pode culminar num movimento de apertar ou ranger dos dentes, ou meramente a contratura muscular sem os dentes estarem em contacto. Assim, o bruxismo não significa apenas contacto dentário e ranger de dentes, é um comportamento mais complexo e de contratura muscular.
O bruxismo tem uma prevalência na população adulta de cerca de 8%. Nas crianças a prevalência é mais elevada, cerca de 20%. Pode verificar-se no sono ou durante a vigília.
Há uma elevada prevalência nos doentes com Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), já que o bruxismo surge associado a um mecanismo de defesa fisiológico para contrariar a obstrução da via área superior.
O bruxismo pode ser primário ou, mais frequentemente, secundário a outras situações de base. É uma patologia que não tem uma causa única, sendo o resultado do contributo de múltiplas causas, por isso caracterizado como multifatorial. Há um contributo relativo e variável para as principais causas desta patologia, sendo que as alterações morfológicas (10%), psicoemocionais (20%) e patofisiológicas (70%) são as consideradas atualmente. Sabe-se que é uma patologia essencialmente de mediação a nível do Sistema Nervoso Central. Dentro das causas patofisiológicas destacam-se as perturbações do sono, SAOS, fatores neuroquímicos, medicação e drogas, fumo do tabaco, consumo de álcool, traumas e doenças do foro do Sistema Nervoso Central (SNC) e a genética.
No caso das perturbações do sono e do Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) o bruxismo está presente na quase totalidade dos doentes. O exame de referência para o diagnóstico de certeza do bruxismo é exatamente a polissonografia, um exame específico do sono.
As principais consequência do bruxismo são as sequelas sobre as estruturas dentárias e estruturas de suporte pela sobrecarga e fadiga mecânica (desgaste dentário acentuado, fratura de restaurações, fraturas dentárias, fracasso de próteses, trauma oclusal com mobilidade dentária, etc.), assim como possíveis manifestações de fadiga muscular por atividade exagerada.
Esta parafunção pode acontecer durante o sono ou durante a vigília e tem uma prevalência na população adulta de cerca de 8%. Nas crianças a prevalência é mais elevada, cerca de 20%.
O bruxismo pode ser primário ou, mais frequentemente, secundário a outras situações clínicas de base. É uma patologia que não tem uma causa única, sendo o resultado do contributo de múltiplas causas (multifatorial).
As alterações morfológicas, psicoemocionais e patofisiológicas são as principais causas referidas para esta patologia.
Um dos fatores mais relevantes na atualidade como causa da patologia são as perturbações do sono, sendo o bruxismo associado à quase totalidade dos doentes com Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS).
O diagnóstico do bruxismo é habitualmente realizado através de inquérito ao doente, relato de terceiros e observação clínica de sinais e sintomas. Habitualmente é uma patologia assintomática, sendo reportada por terceiros porque ouvem os ruídos do ranger dos dentes durante o sono, por auto-referência do doente que tem consciência que aperta durante o sono e/ou vigília, e pelos sinais clínicos das sequelas a nível dentário. De acordo com as orientações científicas atuais estes dados apenas permitem ter um diagnóstico de possível ou provável bruxismo, mas que se manifesta suficiente para justificar uma intervenção preventiva e/ou interventiva no caso de necessidade.
O diagnostico de certeza de bruxismo só é possível através da polissonografia, um exame especifico para exploração da patologias do sono. Este exame não tem justificação clínica para ser realizado de rotina, a não ser nos casos de suspeita de bruxismo associado a Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono, e assim necessidade de articulação interdisciplinar com as especialidades médicas de pneumologia, neurologia e otorrinolaringologia.
Na realidade o bruxismo não tem tratamento. Não existe uma causa única identificável que se possa eliminar e o comportamento cessar. Tem um ritmo circadiano próprio, com alturas de maior intensidade de movimentos e outras de menor.
A intervenção deve passar pela consciencialização, exploração da existência de outras patologias de base, esclarecimento da associação com patologia do sono, ou outras comorbilidades.
A intervenção inicial deve ser orientada pelo médico dentista e como primeira opção passar por técnicas pouco-invasivas e reversíveis (goteira oclusal, terapia comportamental), coadjuvadas por ação de outras especialidades médicas em trabalho interdisciplinar como fisioterapia e psicoterapia, entre outras.
Não existe validade científica para a abordagem desta patologia através de técnicas irreversíveis e invasivas (ortodontia, reabilitação protética ou restauradora) como primeira opção e como motivo para a resolução da patologia. Estas podem ser um recurso para restabelecimento e recuperação das sequelas da patologia, ou para recuperação/restabelecimento da estabilidade ortopédica.
As goteira oclusais são dispositivos médicos (ortóteses) que são o recurso mais utilizado e previsível na abordagem das disfunções temporomandibulares e do bruxismo. Devido à eficiência que lhes é atribuída são o recurso de primeira linha utilizado pelos médicos dentistas.
É uma placa de acrílico rígida, que recobre totalmente uma das arcadas dentárias (maxilar ou mandibular) e que é interposta entre ambas as arcadas. Vai alterar a relação intermaxilar, aumentar a dimensão vertical de oclusão, influenciar a percepção muscular e determinar uma redução da sobrecarga nas estruturas da articulação temporomandibular (ATM). Os mecanismos de ação são assim múltiplos e a influencia variável de doente para doente.
No caso das DTM, a goteira oclusal vai auxiliar no restabelecimento do equilíbrio funcional, principalmente através do contributo para uma redução da sobrecarga muscular e articular. De acordo com a literatura recente a goteira deve ser interpretada como uma moleta. A sua utilização não vai resolver completamente a patologia e ser garante de “cura”. Não deve ser apresentada como o único recurso na abordagem terapêutica das DTM.
No caso do bruxismo a goteira é um elemento fundamental e efetivo na proteção dentária face ao desgaste e, de acordo com a literatura, contribui para uma redução na frequência e intensidade da atividade muscular, reduzindo assim a sobrecarga e a potencial fadiga muscular resultante.
As goteiras oclusais não são todas iguais. Existem características básicas que todas as goteiras oclusais, devem apresentar, para que possam ser verdadeiros dispositivos médicos ortopédicos. Devem ser construídas em resina acrílica; ser rígidas; recobrir todos os dentes da arcada; recobrir toda a face oclusal; ser planas no sector posterior; garantir uma guia anterior para os movimentos excursivos; apresentar contactos oclusais interdentários distribuídos bilateralmente e mais intensos no sector posterior e menos intensos o anterior.
As goteiras não-rígidas e aquelas que recobrem apenas parcialmente os dentes da arcada (ex. NTTI) apresentam elevados riscos de alterações posicionais nos outros dentes e ausência de estabilidade oclusal e ortopédica. A sua utilização pode levar a migrações dentárias e/ou repercussões musculares e articulares desfavoráveis. Devem apenas ser um recurso temporário, nos casos de urgência e agudos, até à construção de uma goteira de recobrimento total.
As goteiras oclusais, pela sua previsibilidade e eficiência demonstrada ao longo dos tempos, são frequentemente a primeira opção na abordagem das DTM e bruxismo. Mas não devem ser a única. De acordo com o diagnóstico e grau de severidade das patologias devem ser articuladas com a utilização de outras técnicas coadjuvantes e em trabalho interdisciplinar.
Em determinadas situações, utilizadas como recurso terapêutico único, podem ser suficientemente eficientes para reduzir a sintomatologia e controlar a situação clínica.
A forma como os nosso dentes se relacionam, há luz dos conhecimentos atuais, não pode ser relacionada como a causa principal da DTM e bruxismo. Ambas as patologias têm uma causa multifatorial, sendo que a oclusão é apenas um dos contribuintes ou fator de risco, e para ambas as patologias é-lhe atribuída uma responsabilidade residual atualmente. Assim sendo não pode ser apontada como a causa principal. Mais de 80% da população tem uma “má-oclusão” e nem todos têm DTM ou bruxismo. Sabe-se hoje que são patologias mais complexas, com uma forte mediação pelo sistema nervoso central e associadas a outras patologias de base (comorbilidades). Não existe suporte científico para o estabelecimento de uma relação causa/efeito entre a oclusão e a DTM e bruxismo.
Neste sentido, o tratamento da oclusão através de técnicas e procedimentos mais ou menos invasivos e irreversíveis (ortodontia, correções oclusais, ajustes oclusais, desgastes seletivos, reconstruções protéticas ou restauradoras) não devem ser apresentados como a forma de “tratamento” destas patologias.

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